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健康申明免责书
（65 岁以上老年游客报名参加国内旅游时填写，作为《国内旅游组团合同》的附件）
游客姓名： 身份证号：
应急联系方式（能随时联系到的亲属）：
姓名： 联系电话： 地址：
旅行社告知事项
为了确保老年游客能愉快地完成旅行，我们提示如下：
一、由于此次旅游系长距离、长时间旅行，途中的时间较长，请权衡自己的健康状况是否适
应本次旅行。
二、行动不便或生活不能自理者，不宜参加本次旅行。
三、患有严重疾病（包括：心脑血管疾病、循环系统疾病、精神疾病以及在旅行途中容易复
发、可能威胁生命安全的慢性疾病等）者，不宜参加本次旅行。
客人承诺事项：本人已仔细阅读上述“旅行社上述告知事项”，确认个人健康状况并无不适
合本次旅行之事项。
旅客签名：
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